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本書彙集藥師臨床服務的精華，為國內首本臨床藥事服務病歷紀錄的參考書籍。藥師進行臨床服務後必須將服務內容詳細記錄於病歷，供所有照護團隊人員瞭解病人用藥相關問題及處置。在醫療照護體系中，最廣泛被使用的紀錄格式是SOAP，它是主觀資料 (Subjective)、客觀資料 (Objective)、評估 (Assessment) 和計畫 (Plan) 的英文字首縮寫，以病人的臨床問題為導向，針對每一個問題提出解決方式與追蹤事項，並簡潔清楚地記錄於病歷。本書精選百件藥師服務紀錄，以用藥相關問題為主軸，分類收納藥師實際執行臨床服務時所記錄的SOAP，並於每篇SOAP後簡介疾病、藥品及案例狀況，亦說明藥師進行用藥評估時的整體考量、提出的建議及後續追蹤，最後提供實證文獻。期盼本書的出版可以分享及傳承臨床藥事服務之專業知識技能，提供醫藥各界參閱與應用，不斷學習精進、共同成長貢獻所學，確保病人用藥療效與安全。
作者簡介
周月卿／主編
臺北榮民總醫院藥學部 部主任
國立陽明大學 副教授
臺北醫學大學 副教授
張豫立／副主編
臺北榮民總醫院藥學部 臨床藥學科主任
國立陽明大學 助理教授
院長序 I
副院長序 III
主編序 V
編著人員 VII
如何使用本書 VIII
藥師如何撰寫SOAP IX
Chapter 1不必要的藥品治療 1
01 急性肺栓塞病人抗凝血劑之轉換 2
02 缺血性腦中風急性期之血壓控制 6
03 冠狀動脈繞道術後抗血小板藥品治療 10
Chapter 2 有適應症未用藥 13
01 Zoledronate用於惡性腫瘤引起之高血鈣 14
02 B型肝炎帶原者於化療期間應預防性投予抗病毒藥 18
03 肌纖維痛症之疼痛控制 21
04 冠狀動脈塗藥支架病人建議使用雙抗血小板藥品 24
05 新一代口服抗凝血劑治療肺栓塞 27
06 預防化療引起噁心嘔吐 30
07 G-CSF提升器官移植病人之白血球數 33
Chapter 3 不適當選用藥品 37
01 急性心包膜炎首選用藥為NSAID 38
02 Caspofungin不可治療鐮胞菌感染 41
03 Pantoprazole tab (Pantoloc®)不可磨粉給藥 44
04 腎功能不佳不宜使用naproxen 48
05 癌症疼痛之morphine劑型選用 51
06 安裝血管支架前aspirin應選用立即釋放劑型 54
07 Teicoplanin不可用於VRE感染 57
08 碳酸氫鈉不建議用於腫瘤溶解症候群引起之高尿酸 60
09 IRAB感染之藥品選用 63
10 抗藥性念珠菌血症之藥品選用 67
11 老年憂鬱症不宜使用fluoxetine 70
12 Ertapenem應選用不含糖輸液 74
13 誤用quinidine治療類風濕性關節炎 77
14 結核病不宜單用ethambutol治療 80
15 CRE感染不可使用piperacillin/tazobactam 83
16 B型肝炎免疫球蛋白之選用 86
17 長效多巴胺致效劑不可磨粉給藥 89
18 Celecoxib禁用於CABG術後止痛 92
19 Dabigatran不可打開膠囊給藥 95
20 深層靜脈栓塞者不宜使用megestrol 98
21 Oxaliplatin建議以水或D5W稀釋 101
22 停用warfarin俟INR＜2才能轉換成dabigatran 103
23 Etoposide不可經由脊髓腔注射給藥 107
Chapter 4 用藥劑量過低 111
01 Sulbactam用於鮑氏不動桿菌膽道炎劑量不足 112
02 Pertuzumab用於乳癌起始劑量不足 115
03 排鐵劑deferasirox劑量不足 118
04 癌症疼痛使用鴉片類止痛藥之劑量調整 121
05 經皮冠狀動脈介入術前clopidogrel起始劑量600 mg效果更佳 124
06 Peramivir用於流感併發肺炎劑量不足 127
07 Calcitriol用於副甲狀腺低下引起低血鈣劑量不足 130
08 Mesna用於預防ifosfamide引起出血性膀胱炎劑量不足 133
09 Colistin用於腎功能正常者劑量不足 136
10 Risperidone長效針劑使用初期應與口服劑型併用三週 139
Chapter 5 用藥劑量過高 143
01 Agomelatine需依肝功能調整劑量 144
02 Amantadine需依腎功能調整劑量 147
03 B型肝炎口服抗病毒藥需依腎功能調整劑量 150
04 Carboplatin需依GFR計算劑量 153
05 Colistin需依腎功能調整劑量 156
06 Daptomycin用於蜂窩性組織炎劑量過高 160
07 Daptomycin需依腎功能調整劑量 163
08 Docetaxel稀釋後濃度不可超過0.74 mg/mL 166
09 Erythromycin用於急性胃輕癱劑量過高 168
10 Ethambutol/pyrazinamide需依腎功能調整劑量 171
11 Fexofenadine需依腎功能調整劑量 174
12 Levofloxacin用於兒童需依體重調整劑量 177
13 Metformin/sitagliptin需依腎功能調整劑量 180
14 NTG貼片每日應移除8-12小時 183
15 Oseltamivir用於兒童需依體重調整劑量 186
16 Pamidronate不宜每日使用 189
17 Rivaroxaban需依腎功能調整劑量 192
18 Sertaconazole陰道塞劑僅需單次使用 195
19 TMP/SMX需依腎功能調整劑量 198
20 Valaciclovir需依腎功能調整劑量 201
21 Valganciclovir用於兒童需依體重調整劑量 204
22 慢性腎病使用含鈣解磷劑之劑量過高 207
Chapter 6藥品交互作用 211
01 Aliskiren併用ACEI/ARB引起急性腎損傷及高血鉀 212
02 Cimetidine降低clopidogrel藥效 215
03 Cimetidine降低theophylline代謝導致不良反應 218
04 Cimetidine增加tamsulosin引起姿勢性低血壓風險 221
05 Cisplatin增加paclitaxel之骨髓抑制毒性 224
06 Diltiazem可能使digoxin血中濃度上升 227
07 Dronedarone抑制dabigatran排除導致出血 230
08 Esomeprazole降低clopidogrel抗血小板療效 234
09 Leucovorin可能加重capecitabine毒性 237
10 Metformin與olmesartan放在一起會變色 240
11 Metoclopramide可能惡化巴金森氏症 243
12 PPI降低erlotinib吸收 246
13 Voriconazole增加sirolimus血中濃度 249
14 Warfarin常見藥品交互作用 253
15 同時口服多價陽離子藥品會降低雙磷酸鹽吸收 256
16 多價陽離子藥品降低eltrombopag吸收 259
17 併用cyclosporine與amiodarone可能惡化腎功能 262
18 陽離子交換樹脂併用sorbitol可能引起結腸壞死 265
Chapter 7 用藥不良反應 269
01 Acyclovir注射劑引起急性腎損傷 270
02 Amiodarone引起甲狀腺功能低下 273
03 ANC＜1500不宜施打化療 276
04 Bethanechol引起流涎、流汗 279
05 Cefepime引起癲癇 281
06 Ceftriaxone引起白血球減少 284
07 Dasatinib引起肋膜積液 287
08 Dexlansoprazole引起低血鎂 290
09 Duloxetine引起低血鈉 293
10 Fenofibrate引起creatine phosphokinase升高 297
11 Haloperidol針劑不建議靜脈給藥 300
12 Irinotecan引起類膽鹼副作用 303
13 Paliperidone引起心律不整 306
14 Risperidone引起高泌乳激素血症 309
15 Rituximab輸注相關反應 dotfill 312
16 Spironolactone引起男性女乳症 315
17 Teicoplanin引起DRESS 318
18 Valproate sodium引起高血氨 322
19 Venlafaxine引起血清素症候群 325
20 皮質類固醇給藥時間 328
21 預防rituximab引起輸注反應 331
22 預防高劑量cytarabine引起結膜炎 335
附錄 339
臺北榮總常用頻次與途徑對照表 340
臺北榮總常用檢驗數據參考值 342
縮寫對照表 345
索引 361
