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依據國家發展委員會人口推估查詢系統顯示，2018年起，臺灣地區65歲以上的老年人口就已經超過14%以上了，也就是已經邁入聯合國世界衛生組織（World HealNh OrganizaNion, WHO）（以下稱世衛組織）所定義的高齡國家。2020年死亡人數超過出生人數，自然增加率由正轉負。在2026年，臺灣老年人口的比率即將會到達20.6%（488.1萬人），也就是會邁入超高齡社會。未來在2061年時，老年人口比率將持續升高到38.9%，大約是715.2萬人 [1]。
世衛組織已經將癌症、心血管疾病、糖尿病及慢性呼吸道疾病等四種疾病定義為非傳染性疾病。在臺灣，主要常見的慢性病則包括主要糖尿病、心臟病、腎臟病、腦中風和慢性呼吸道疾病等。衛生福利部（以下稱衛福部）今年公布2021年國人前十大死因統計依序為癌症（惡性腫瘤）、心臟疾病、肺炎、腦血管疾病、糖尿病、高血壓性疾病、事故傷害、慢性下呼吸道疾病、腎炎、腎病症候群及腎病變、和慢性肝病及肝硬化（見圖1）[2]，其中絕大部分都是慢性病相關的。更值得注意的是，依據衛生福利部國民健康署（下稱國健署）2017年國民健康訪問調查結果顯示，超過84.7%的老人至少罹患一項以上的慢性病，63.8%老人罹患兩項以上的慢性病，有42.8%的老人則同時罹患三項以上的慢性病 [3]。
因此，面對臺灣快速高齡化的社會，多重慢性疾病與衰弱及失能的風險勢必會急遽上升 [4]。醫療費用和醫療照護的負荷等也會持續增加。這些問題還可能會影響臺灣社會經濟發展的整體成長動能。因此，人口老化所形成的慢性病整合照護問題，已經成為全球各國醫療照護首要議題。
作者簡介
許惠恒
財團法人國家衛生研究院副院長
（時任臺北榮民總醫院）
吳明儒
臺中榮民總醫院內科部部主任
王兆弘
長庚醫療財團法人基隆長庚紀念醫院心臟內科
王治元
國立臺灣大學醫學院附設醫院內科部副主任
李玉春
國立陽明交通大學衛生福利研究所教授
李俊泰
國防醫學院教育長、社團法人台灣腦中風學會理事長
杜思德
彰化基督教醫院內分泌新陳代謝科
林孟志
長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院副院長
林慶雄
彰化基督教醫院副院長
洪冠予
國立臺灣大學醫學院附設醫院臺大醫療體系管理發展中心副主任
黃尚志
財團法人高雄醫學大學附設中和紀念醫院副院長
黃建寧
中山醫學大學校長
黃瑞仁
國立臺灣大學醫學院附設醫院雲林分院院長
傅彬貴
臺中榮民總醫院重症醫學部
彭家勛
臺北榮民總醫院新竹分院院長
葉宏一
馬偕紀念醫院總院副院長
蔡佩珊
臺北醫學大學護理學系教授
襄助本書各章節之撰寫，包括第一章及第四章徐佳鈿醫師／周中興／林鈺凱／李俊泰／黃金安／胡朝榮／林孟志醫師／林慶雄醫師／林鈺凱醫師／王鶴健醫師／鍾牧圻醫師、第二章蔡尚峰醫師、第三章陳宏麟醫師、第五章沈宜靜醫師、第六章林時逸醫師、第八章吳軍毅醫師。
2 院長序 司徒惠康
4 總召集人序 吳成文
6 議題召集人序 許惠恒‧吳明儒
11 後疫時代慢性病防治問題與對策研議委員名單
前言
13 第一節 人口老化推升多重慢性病盛行率，嚴重影響國人健康
16 第二節 多重慢性病有共同的風險因子，需要整合照護
18 第三節 後疫時代慢性病防治的挑戰與契機
21 第四節 策略分析
第一章‧五大慢性病危害國人健康
25 第一節 世界衛生組織重視五大慢性病的防治策略
32 第二節 非傳染性慢性疾病對健康的衝擊
第二章‧非傳染性慢性疾病共同危險因子的防治策略
53 第一節 世界衛生組織對慢性病風險因子的預防策略
63 第二節 臺灣慢性病風險因子的預防現況
71 第三節 防治策略分析
第三章‧慢性病整合照護需求
77 第一節 多重慢性病整合照護的優點與障礙
80 第二節 慢性病整合照護之策略分析
第四章‧慢性病整合照護網的建置和監管
95 第一節 建置慢性病照護網絡是推動慢性病整合照護的基礎
118 第二節 推動慢性病整合照護網運作之策略分析
第五章‧激勵病人和家屬參與慢性病整合照護的策略
127 第一節 病人參與慢性病照護的優點與障礙
131 第二節 鼓勵病人參與慢性病整合照護之策略分析
139 第三節 從學校教育和網路新媒體推廣病人參與
第六章‧慢性病個案管理分層分級分流策略
147 第一節 個案管理人力建置和運作的阻力和推力
151 第二節 慢性病分層分級分流照護概念
第七章‧慢性病照護資料雲端整合與共享策略
161 第一節 慢性病風險因子與照護資料應該進行雲端歸戶整合
163 第二節 慢性病個管資料雲端整合需要民眾參與
第八章‧遠距醫療照護補強慢性病整合照護的缺口
167 第一節 國際現況與趨勢
174 第二節 臺灣早期發展遠距醫療的過程
175 第三節 偏鄉的遠距醫療
177 第四節 新冠疫情嚴重時的遠距醫療
180 第五節 數位治療
185 第六節 5G時代的遠距醫療的危機與策略分析
綜合建言
189 第一節 總結
190 第二節 政策建議
192 致謝
